Assistance Chirurgie Esthétique

 

Paralysie faciale: mes apports et les possibilités méconnues

Dr Vladimir Mitz

Introduction

La chirurgie réparatrice des paralysies faciales a été transformée par l’innovation majeure apportée par le français Daniel Labbé en 2000 (publication dans le PRS n°105 puis en 2009 dans les annales de chirurgie plastique n°54).

Il a complètement innové en utilisant le muscle temporal transposé car totalement libéré de ses attaches et pédiculé sur ses vaisseaux profonds, au lieu de le retourner à grand peine, comme dans la technique originale de Mc Laughlin.

Certes, l’arrivée du Botox pour traiter les spasmes et les tics, les nombreux petits gestes médicaux ou chirurgicaux complémentaires d’amélioration du visage, des lèvres, des paupières, ont une part considérable dans l’apaisement des patients victimes de ce terrible handicap qu’est la paralysie faciale installée, invétérée et invalidante, et ce qu’elle que soit son origine.

Nous même, avons essayé d’apporter une petite pierre à ces aménagements, à l’époque où les greffes Trans faciales étaient en vedette pour réanimer les hémifaces défaillantes.

Une mise en perspective des progrès dans ce domaine apparait ainsi utile pour tracer la courbe des possibilités les meilleures.

Première période : l’opération temporale cde Mac Laughlin et les corrections palpébrales

Gallie et le Mesurier en 1929, après d’autres opérateurs européens innovants : greffes de fascia lata prolongent le muscle temporal

Blair en 1926) puis surtout Gillies en 1936(qui invente un passe tendon spécifique) sont les précurseurs d’un usage rationnel du muscle temporal en orthodromique.

Aux états unis, c’est plutôt le transfert du masséter qui est en vedette (Eden en 1911, puis Owens dans les années 1940)

Mais c’est l’écossais du Sussex, C.R. Mac Laughlin qui change la donne en publiant en 1953 ,55 cas traités par le retournement du temporal prolongé par des bandelettes, pour réanimer la face et les paupières.

Pendant longtemps, des réanimations actives (observation de mouvements volontaires actifs du côté paralysé) ont été niées et pourtant parfois observées ! L’explication tient peut-être à la pénétration de fibres nerveuses plus ou moins rémanentes et porteuses, au niveau jugal, dans le muscle temporal transposé ?

*Petropoulos AE1, Cheney ML. Induction of facial muscle neurotization by temporalis muscle transposition : literature review and animal model evaluation using horseradish peroxidase uptake. J Otolaryngol. 2000 Feb;29(1):40-6.)

Deuxième période : les transferts microchirurgicaux

Hans Anderl, élégant chirurgien autrichien d’Innsbruck, ex moniteur de ski, a eu l’idée géniale, outre de fonder avec d’autres collègues, l’EURAPS, mais aussi les premières greffes nerveuses Trans faciales en 1973). 

Dans les années 1990-2010, les interventions microchirurgicales avec greffes nerveuses homo- ou trans faciales ont pris un essor indiscutable ; Harii étonnait le monde par un transfert micro-vasculaire ré innervé en 1976 ; puis on assiste à une course de qualité, avec, en vedette, les magnifiques résultats du canadien Ralph Manktelow dès1989 :pionnier des transferts musculaires libres, il greffait, avec Zuker, des gracilis branchés sur le nerf masséterin( A smile for the Mobius' syndrome patient.RM Zuker, RT Manktelow - Annals of plastic surgery, 1989 - journals.lww.com ).

Aux Etats unis, c’était le règne de la pétulante diva Gréco-Américaine Julia Terzis, aux résultats magnifiques, obtenus par utilisation du petit pectoral micro-chirurgicalement ré anastomosé dans la face paralysée, mais rebranché au nerf hypoglosse, en baby sitter parfois. (Pectoralis minor: a unique muscle for correction of facial palsy. (JK Terzis - Plastic and reconstructive surgery, 1989 - journals.lww.com)

Troisième période : le muscle temporal, le retour en orthodromique

La remise en premier rôle du muscle temporal appartient à Daniel Labbé, qui depuis les années 2000, à peaufiné sa technique, l’a évalué, et démonté son intérêt dans des cas graves, comme certains Moebius : ses vidéos post opératoires sont impressionnantes de qualité !

Récemment, le Dr André Panossian, de Beverley Hill, a publié dans le PRS d’avril 2016, des résultats somptueux de la technique de Labbé chez les enfants, dans 18 cas.

Il relève toutefois que dans 64% des cas, une retouche chirurgicale est indispensable, et qu’une rééducation post opératoire est obligatoire dans la plupart des cas.

Le problème particulier de l’occlusion palpébrale

Ayant été le dernier chef de clinique du Pr Daniel Morel Fatio, (The eyelid spring,Ann Chir Plast. 1967 Mar;12(1):51-60) avec lequel Jean Pierre Lalardrie avait contribué à la mise au point du « ressort palpébral, il m’est agréable de rapporter avoir vu à plusieurs reprises le « patron » reprendre et régler le serrage du W formant l’âme de son ressort palpébral, délicatement réinséré au-dessus du tarse et sous l’arcade pour la branche fixe.( Contribution à l'étude de la chirurgie plastique de la paralysie faciale. Le ressort palpebral ; D Morel-Fatio, JP Lalardrie - Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique, 1962)

Plus tard, j’ai observé Paul Tessier mettre des petits poids en or ou du cartilage pour alourdir la paupière supérieure qui ne se fermait pas ; moi-même j’ai implanté avec satisfaction des bandelettes de Smas dans le même but, avec une certaine satisfaction.

J’ai aussi inséré plusieurs fois des fils d’Arion, sortes d’élastiques siliconés (ARION HG, DELAGE, P. SWARTZ JJ, : “La fermeture dynamique des paupières dans les paralysies de l’orbiculaire, Bull, Soc.Ophtal. France. 69,722 ;1968), qui me donnaient un excellent résultat pendant 2 ans, puis malheureusement, cassaient !

Les petites innovations qui me sont apparues dans les années 2000 :

Publiées dans une revue belge confidentielle, elles n’avaient aucune chance d’occuper le terrain des innovations, d’autant qu’il s’agit d’apports mineurs ;

1)      Le premier concerne la confection d’un lambeau cutané dermique désepidermisé nasogénien bifolié qui permet, par ancrage à la proéminence malaire, d’équilibrer un tant soit peu la paralysie faciale, au prix d’un geste simple, sous locale pure et sans grande malice opératoire. Pitanguy aurait décrit un lambeau similaire.

2)      Le second consiste à exploiter le plexus nerveux du nerf facial, décrit par Claude le Quang, et ainsi de réaliser des greffes trans faciales courtes en se branchant directement sur le nerf zygomatique controlatéral (Le plexus génien du nerf facial : anatomie et conséquences cliniques (C. Le Quang - Ann Chir Plast Esthet, 1976)

illustration cas opératoires greffes courtes trans faciales de V.Mitz :

principe de la greffe trans faciale par microchirurgie nerveusegreffe transfaciale en cours

patiente avant opération PFpatiente après greffe transfaciale courte

Conclusion :

Le cycle des redécouvertes tous les 10 ans se retrouve donc dans le domaine des réparations après paralysie faciale ;

Dans ce champ d’actions, l’ajout des technologies récentes d’injection de toxine botulique en séquences, les moyens palliatifs associés à la rééducation, ne se soustraient pas aux méthodes de transferts musculaires ou aux greffes nerveuses associées à des transferts musculaires, mais s’y ajoutent.

Conclusion

La technique si bien codifiée de D.Labbé a permis des avancées significatives pour réparer les P.F. avérées et stabilisées ;

Il reste encore des inconnues et des problèmes.

Des inconnues, telle la plasticité cérébrale qui permet à des muscles masticateurs de devenir des muscles d’expression mimique !

Des problèmes, tels la réanimation palpébrale fine qui demeure un challenge difficile à surmonter, même aujourd’hui !

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